医疗事故调解协议书

医疗事故调解协议书

在发展不断提速的社会中，协议使用的情况越来越多，签订协议可以解决现实生活中的纠纷。写协议需要注意哪些问题呢？以下是小编收集整理的医疗事故调解协议书，欢迎大家分享。

医疗事故调解协议书1

甲方：______________(医疗机构)。

乙方：______________(患方)。

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

身份证号：______________住院号：______________。

疾病诊断：______________。

治疗结果：______________。

二、方共同认定的医疗事故等级：______________。

四、赔偿数额。

1、医疗费：______________元;。

2、误工费：______________元;。

3、住院伙食补助费：______________元;。

4、陪护费：______________元;。

5、残疾生活补助费：______________元;。

6、残疾用具费：______________元;。

7、丧葬费：______________元;。

8、被抚养人生活费：______________元;。

9、交通费：______________元;。

10、住宿费：______________元;。

11、精神损害抚慰金：______________元;。

12、患者死亡参加丧葬活动的`患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费：______________元(不超过2人)。

合计：______________元。

五、偿款给付时间：______________。

六、违约责任。

七、其他。

1、出院处理：______________。

2、如为死亡患者，尸体处理。

3、其他。

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：______________乙方：______________。

代理人：______________代理人：______________。

日期：______________日期：______________

见证人：______________。

日期：______________

注：具体条款根据不同情况可以增减。

医疗事故调解协议书2

申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。

申请事项。

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;。

事实和理由。

此致

_________________县(区)卫生局。

申请人：_________________。